Entiendo que una higienista dental titulada prestará servicios de odontología preventiva directamente en el centro escolar, bajo la supervisión general de un dentista titulado, según lo permite la ley de Georgia (O.C.G.A. § 43-11-74(h)). Esto incluye procedimientos como la profilaxis bucal (limpiezas), la aplicación de flúor tópico y selladores dentales, todos ellos realizados con el consentimiento previo por escrito de los padres o tutores de cada estudiante.

I understand and authorize Southern Peach Dental, PC (Provider) and its affiliated dental professionals to provide the following services for the above-named child for whom I am the custodial parent or legal guardian: oral evaluation & oral hygiene instruction, teeth cleaning, fluoride treatment, silver diamine fluoride (SDF), x-rays, and dental sealants. I understand that there are risks to dental treatment including swelling or pain that may occur or allergic reaction. (For additional information regarding the risks of treatment and treatment alternatives, please call the number below.) I authorize & direct Provider to bill & collect payment from any Medicaid, insurance, or other payer. If I have private dental insurance, I will be billed for & agree to pay any deductibles and/or co-pays. Unless I have made pre-arrangements to attend, and am there at the time of service, services will be provided without my presence. I have received the Notice of Privacy Practices attached to this form and consent to the release of my child’s medical record information as described therein. We may send you text messages about the school dental program. Message and/or data fees may be charged by your wireless service provider; to discontinue texts, reply “STOP” to any message received from us. You also agree to receive pre-recorded and/or auto-dialed telephone calls relating to the school dental program at the land-line and/or mobile telephone numbers provided on this consent form. This signed consent authorizes my child’s initial dental visit and future visits. I may withdraw this consent at any time in writing to the address below.

AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO SE PUEDE UTILIZAR Y DIVULGAR LA INFORMACIÓN DE SALUD SOBRE USTED Y CÓMO PUEDE ACCEDER A DICHA INFORMACIÓN. LÉALO ATENTAMENTE. LA PRIVACIDAD DE SU INFORMACIÓN DE SALUD ES IMPORTANTE PARA NOSOTROS. NUESTRO DEBER LEGAL De conformidad con las leyes federales y estatales aplicables, estamos obligados a mantener la confidencialidad de su información de salud. También estamos obligados a proporcionarle este Aviso sobre nuestras prácticas de privacidad, nuestras obligaciones legales y sus derechos con respecto a su información de salud. Debemos cumplir con las prácticas de privacidad descritas en este Aviso mientras esté vigente. Este Aviso entra en vigor el 1 de diciembre de 2025 y permanecerá vigente hasta que lo reemplacemos. Nos reservamos el derecho de modificar nuestras prácticas de privacidad y los términos de este Aviso en cualquier momento, siempre que dichos cambios estén permitidos por la ley aplicable. Nos reservamos el derecho de aplicar los cambios en nuestras prácticas de privacidad y los nuevos términos de nuestro Aviso a toda la información de salud que mantenemos, incluida la información de salud que creamos o recibimos antes de realizar los cambios. Antes de realizar un cambio significativo en nuestras prácticas de privacidad, modificaremos este Aviso y pondremos a su disposición el nuevo Aviso previa solicitud. Puede solicitar una copia de nuestro Aviso en cualquier momento. Para obtener más información sobre nuestras prácticas de privacidad o para solicitar copias adicionales de este Aviso, comuníquese con nosotros utilizando la información que se encuentra al final de este Aviso. USOS Y DIVULGACIÓN DE LA INFORMACIÓN DE SALUD La información de salud de su hijo y los derechos asociados a dicha información también corresponden al "representante personal" del menor, generalmente el padre o tutor legal. Utilizamos y divulgamos la información de salud para el tratamiento, el pago y las operaciones de atención médica. Por ejemplo: Tratamiento: Podemos usar o divulgar su información de salud a un médico u otro profesional de la salud que brinde tratamiento a su hijo. Pago: Podemos usar y divulgar su información de salud para obtener el pago de los servicios que le brindamos. Operaciones de atención médica: Podemos usar y divulgar su información de salud en relación con nuestras operaciones de atención médica. Las operaciones de atención médica incluyen actividades de evaluación y mejora de la calidad, revisión de la competencia o cualificaciones de los profesionales de la salud, evaluación del desempeño de los profesionales y proveedores, realización de programas de capacitación, acreditación, certificación, licenciamiento o credenciales. Su autorización: Además del uso de su información de salud para tratamiento, pago u operaciones de atención médica, usted puede otorgarnos una autorización por escrito para usar su información de salud o divulgarla a cualquier persona para cualquier propósito. Si nos otorga una autorización, puede revocarla por escrito en cualquier momento. Su revocación no afectará ningún uso o divulgación permitida por su autorización mientras esta estuvo vigente. A menos que nos otorgue una autorización por escrito, no podemos usar ni divulgar su información de salud por ningún motivo, excepto los descritos en este Aviso. A su familia y amigos: Debemos divulgarle su información de salud, como se describe en la sección de Derechos del Paciente de este Aviso. Podemos divulgar su información de salud a un familiar, amigo u otra persona en la medida necesaria para ayudar con su atención médica o con el pago de la misma, pero solo si usted acepta que lo hagamos. Personas involucradas en su atención: Podemos usar o divulgar información de salud para notificar o ayudar a notificar (incluida la identificación o localización) a un familiar, su representante personal u otra persona responsable de su atención, sobre su ubicación, su estado general o su fallecimiento. Si usted está presente, antes de utilizar o divulgar su información de salud, le daremos la oportunidad de oponerse a dicho uso o divulgación. En caso de incapacidad o circunstancias de emergencia, divulgaremos información de salud basándonos en nuestro criterio profesional y/o experiencia, de acuerdo con la práctica habitual, para inferir razonablemente lo que más le conviene al permitir que una persona recoja recetas médicas, suministros médicos, radiografías u otra información de salud similar. Marketing de servicios relacionados con la salud: No utilizaremos su información de salud para comunicaciones de marketing sin su autorización por escrito. Requerido por ley: Podemos usar o divulgar su información de salud cuando la ley así lo exija. Maltrato o negligencia: Podemos divulgar su información de salud a las autoridades competentes si tenemos motivos razonables para creer que usted es una posible víctima de maltrato, negligencia o violencia doméstica, o de otros delitos. Podemos divulgar su información de salud en la medida necesaria para evitar una amenaza grave para su salud o seguridad, o para la salud o seguridad de terceros. Seguridad nacional: Podemos divulgar a las autoridades militares la información de salud del personal de las Fuerzas Armadas en determinadas circunstancias. Podemos divulgar a los funcionarios federales autorizados la información de salud necesaria para actividades legítimas de inteligencia, contrainteligencia y otras actividades de seguridad nacional. Podemos divulgar información de salud protegida a instituciones penitenciarias o a funcionarios encargados de hacer cumplir la ley que tengan la custodia legal de un recluso o paciente en determinadas circunstancias. Recordatorios de citas: Podemos usar o divulgar su información de salud para enviarle recordatorios de citas (como mensajes de voz, mensajes de texto, postales o cartas). DERECHOS DEL PACIENTE Acceso: Usted tiene derecho a consultar u obtener copias de su información médica, con algunas excepciones. Contáctenos utilizando la información que aparece al final de este Aviso para obtener una explicación completa sobre los plazos y las tarifas aplicables. Registro de divulgaciones: Usted tiene derecho a recibir una lista de las ocasiones en que nosotros o nuestros socios comerciales divulgamos su información médica para fines distintos al tratamiento, el pago, las operaciones de atención médica y otras actividades específicas, durante los últimos 6 años, pero no antes del 1 de diciembre de 2025. Si solicita este registro más de una vez en un período de 12 meses, podremos cobrarle una tarifa razonable, basada en los costos, por responder a estas solicitudes adicionales. Restricción: Usted tiene derecho a solicitar que impongamos restricciones adicionales al uso o la divulgación de su información médica. No estamos obligados a aceptar estas restricciones adicionales, pero si lo hacemos, cumpliremos con nuestro acuerdo (excepto en caso de emergencia). Modificación: Usted tiene derecho a solicitar que modifiquemos su información médica. (Su solicitud debe ser por escrito y debe explicar por qué se debe modificar la información). Podemos denegar su solicitud en determinadas circunstancias. Aviso electrónico: Si recibe este Aviso en nuestro sitio web o por correo electrónico, tiene derecho a recibirlo en formato impreso. PREGUNTAS Y RECLAMACIONES Si desea obtener más información sobre nuestras prácticas de privacidad o tiene preguntas o inquietudes, comuníquese con nosotros. Si cree que hemos infringido sus derechos de privacidad o no está de acuerdo con alguna decisión que hayamos tomado sobre el acceso a su información de salud, puede presentar una reclamación utilizando la información de contacto que aparece al final de este Aviso. También puede presentar una reclamación por escrito ante el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos. Le proporcionaremos la dirección para presentar su reclamación ante dicho departamento si así lo solicita. Respetamos su derecho a la privacidad de su información de salud. No tomaremos represalias de ninguna manera si decide presentar una reclamación.